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Demande de prêt

Renseignements du client (*champs obligatoires)
Prénom*	Adresse*
Nom*	App.
Courriel*	Ville*
Date de naissance *	Province*
Téléphone (domicile) (xxx-xxx-xxxx)*	Code postal *
Télécopieur (xxx-xxx-xxxx)	Depuis combien de temps résidez-vous à l’adresse actuelle?* Années Mois.
NAS #*	Province où le permis de conduire a été émis
Comment avez-vous entendu parler de nous?	Numéro de permis de conduire
	Montant du prêt*
Renseignements sur l’emploi (*champs obligatoires)
Poste occupé*	1ère adresse*
Téléphone au travail (xxx-xxx-xxxx)* x	2 ième adresse
Nom du superviseur*	Ville*
Téléphone du superviseur (xxx-xxx-xxxx)* x	Province*
Nom de l’employeur*	Code postal *
Renseignements sur le salaire (*champs obligatoires)
Genre d'emploi *	À plein temps À temps partiel
Avez-vous déclaré une faillite récemment ou avez-vous l’intention d’en déclarer une?*	Non Qui
Comment recevez-vous votre salaire?*	Dépôt direct Chèque de paie
Comment souvent êtes-vous payé?*
Montant brut par période de paie?	$
*ou autres sources de revenus déposées périodiquement à votre compte. Cependant, vous n’avez pas besoin de déclarer un revenu provenant d’une pension alimentaire pour vous-même ou les enfants ou, de la séparation de biens si vous ne souhaitez pas qu’il soit pris en considération pour le remboursement de cette obligation.
Les deux prochaines dates de paie:*

Renseignements bancaires (*champs obligatoires)

Nom de la banque *	Numéro de la succursale*
Numéro de l’institution financière*	Chiffre de référence*
Numéro de compte*	Type de compte * Compte chèques Compte d’épargnes
Références (*champs obligatoires)
Veuillez fournir le nom de 2 personnes, l’une d’entre elles doit être un membre de votre famille qui N’HABITE PAS avec vous. Nous NE CONTACTERONS PAS ces personnes pour déterminer votre éligibilité pour ce prêt.

Contact personnel #1	Contact personnel #2

Prénom*	Prénom*
Nom*	Nom*
Numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx)*	Numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx)*
Lien de parenté*	Lien de parenté*


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